MORBUS FORESTIER
M. Forestier,
diffuse
idiopathische Skeletthyperostose
Der Morbus Forestier wird auch als diffuse idiopathische Skeletthyperostose (= ohne erkennbare Ursache entstandene Überschußbildung von Knochengewebe) bezeichnet.
Es hat sich eingebürgert, den Begriff "Morbus" einfach mit M. abzukürzen.
Beim M. Forestier handelt es sich um eine häufig vorkommende, aber selten diagnostizierte Wirbelsäulenerkrankung, die nach Jaques Forestier, einem französischen Internisten (geb. 1890) benannt wurde.
Dem Morbus Forestier liegt eine Verknöcherung bzw. Verkalkung des vorderen Längsband der Wirbelsäule (Spondylosis hyperostotica) zugrunde, die zu einer Überbrückung der Wirbelkörper-Zwischenräume (Bandscheibenräume) führt, bevorzugt im Bereich der Brustwirbelsäule. Weitere Verkalkungen können auch im Bereich der Sehnen ansätze des Achsenskeletts und in der Peripherie vorkommen.
Die Ursache für diese Veränderungen ist bislang nicht endgültig geklärt, es werden Einflüsse von Stoffwechselerkrankungen, vor allem Diabetes mellitus (Zuckerk rankheit) und Lipidstoffwechselstörungen (= Fettstoffwechselstörungen) in Betracht gezogen, aber auch vaskuläre Faktoren (= Durchblutungsstörungen) werden diskutiert.
Der Morbus Forestier betrifft beide Geschlechter nahezu gleichhäufig, mit einem geringen Überwiegen der Männer.
Die Prävalenz (= Häufigkeit aller Fälle einer bestimmten Kran kheit in einer Population zum Zeitpunkt der Untersuchung) wird mit 3,8% bei Männern und 2,6% bei Frauen im Alter über 40 Jahren angegeben (Mata et al. 1997).
Die Symptome (= Kran kheitszeichen) des Morbus Forest ier:
Typische Kran kheitssymptome sind Rückenschmerzen, ausstrahlende Schmerzen im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine), Sehnenansatzschmerzen z.B. im Bereich des Kniegelenk es, oder Fersenschmerzen. Gelegentlich treten Schluckbeschwerden auf.
Neben der Schmerz problematik zeigen sich öfters auch Steifigkeit in den Gliedmaßen und Wirbelsäulenversteifung.
Des Weiteren zeigen sich beim M. Forestier Symptome, die aus einer Kompression und Einengung des Rückenmarks im Wirbelkanal resultieren (Schmerzen, Gefühlsstörungen, Muskel schwäche und Lähmungserscheinungen). Diese Einengung ergibt sich durch zunehmende knöcherne Anbauten bei Befall des hinteren Längsbandes, sowie Schmerzen als Folge von kleinen Wirbelkörperfrakturen (Wirbelkörperbrüchen) und Subluxationen (= unvollständige Verrenkungen) von Wirbelkörpern.
Die Diagnosestellung eines M. Forestier erfolgt durch Röntgenaufnahmen, typisch sind „zuckergussartige“ Verkalkungen des vorderen Wirbelsäulenbandes mit überbrückenden Verknöcherungen der Wi rbelsäule über mehrere Wirbelkörper hinweg bei erhaltener Höhe des Bandscheibenraumes und entzündlichen Veränderungen an den Kreuz - Darm bein - Gelenke n im Sinne einer Sacroileitis.
Charakteristische Laborbefunde fehlen beim Morbus Forestier völlig.
Die wichtigsten Differentialdiagnosen (= was außer Morbus Forestier sonst noch an Kran kheiten in Betracht kommen könnten):
Therapie bei Morbus Forestier:
Wie oben schon erwähnt, ist die genaue Ursache (noch) nicht bekannt, deshalb gibt es auch keine kausale (= auf die Ursache gerichtete) Behandlung.
Bestehen Stoffwechselstörungen, muß deren internistische Behandlung optimiert werden (z.B. Blutzucker, Fettstoffwechsel).
Nicht selten stehen behandlungsbedürftige Schmerz zustände im Vordergrund, so daß dann Maßnahmen im Rahmen der speziellen Schmerztherapie gefragt sind:
Medikamentöse Schmerztherapie bei der Skeletthyperostose:
Akut
(= plötzlich einsetzend, heftig)
und subakut (= eher schleichend verlaufend)
können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende
Analgetika (=
Schmerzmittel, die
am Ort der Schmerzentstehung wirken)
eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika
(= Rheumamittel),
aus dieser Gruppe möglichst
langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und
auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®)
oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit
einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer
Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch
vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch
Muskelrelaxanzien
(= Mittel zur Muskelentspannung)
(z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden.
Grundsätzlich sollte aber auch beim M. Forestier eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei einem chronischen Rückenschmerz wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.
Therapeutische Lokalanästhesie
(=
Behandlung mit einem örtlichen
Betäubungsmittel )
bei Skeletthyperostose:
Bei anhaltenden Schmerzen sollten
rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame
Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die
therapeutische Lokalanästhesie
mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in
Form von örtlichen Betäubungen und
Nervenblockade
n.
Infiltrative
Lokalanästhesie
(= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der
meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden
Muskulatur.
Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5%
völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von
Triggerpunkten (=
kleine Reizzonen hpts. in den
Muskeln) nach vorheriger Identifizierung derselben. Im Bereich der
Lendenwirbelsäule
können gezielte
Nervenwurzelblockaden
durchgeführt werden.
Periphere temporäre
(= oberflächliche, zeitlich begrenzte)
Nervenblockaden:
Schmerzausstrahlungen in
Schulter, auch in
die
Arme, sprechen
zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Pl
exus brach
ialis
(= Betäubung des
Arm
nerven
geflechts im seitlichen
Halsbereich) nach Winnie an.
Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die
kontinuierliche, retrograd hohe
Pl
exus brach
ialis -Blockade mit Katheter
(*siehe unten). Die kontinuierliche inters
kalenäre Blockade ist mit einem höheren
Risiko behaftet.
Periphere (=
oberflächliche) Schmerzprojektionen
entlang der Interkostalner ven
(= Zwischen
rippen
ner
ven)
bei Vorliegen eines
BWS-Syndrom
s (dieser Bereich ist ja beim
Morbus Forestier bevorzugt betroffen) sprechen gut auf
wiederholte
Interkostalblockaden
mit einem örtlichen Betäubungsmittel an. In hartnäckigen Fällen kann die
Blockadefrequenz durch
Implantation eines Katheters (* siehe unten) erhöht werden.
Im Bereich der
Beine können
bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung
(= Schmerzen die auf eine
tatsächlich oder scheinbar geschädigte
Nervenwurzel
zurückzuführen sind) der vordere
Oberschenkel
nerv (N.
femoralis)
und / oder der
Ischiasnerv
wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe
unten).
Bei Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels
gelingt mit der sog. 3-in-1-Variante die zusätzliche Betäubung der Ner
ven obturatorius und cutaneus femoris lateralis.
* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche aber auch degenerative Prozesse entstanden sind, hilfreich ist.
Physikalische
Therapie bei
Skeletthyperostose:
Auch die Elektrostimulation kann eine
Beschwerdelinderung herbeiführen.
Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über
Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst
behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir
belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der
Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert
werden. Auch eine sog.
Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.
Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge
Patientenauswahl. Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist eine
oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen
elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C
abgekühlt ist. Manche Patienten empfinden allerdings lokale
Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam.
Die Verordnung von Massagen ist auch beim
M. Forestier nicht sinnvoll. Für
den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter
schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen
Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur
diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und
längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Mus
kulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf
Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine
statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann.
Bei schmerzhaften degenerativen
(= durch Abnutzung hervorgerufenen)
Veränderungen der Wir
belsäule wird auch eine
Röntgenbestrahlung empfohlen (Thomalske 1991). Die
Magnetfeldtherapie (pulsierende
Signaltherapie) kann ebenfalls lindernd wirken.
Andere
Therapiemaßnahmen bei Skeletthyperostose:
Der Vollständigkeit halber darf die
Akupunktur (Schmerzakupunktur)
nicht unerwähnt bleiben.
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und
Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie
bzw. (Rückenschule)).
Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur
Lockerung der Mus
kulatur erlernen.
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem
Orthopäden vorbehalten sein.
Hypnoide (=
bewußtseinsverändernde) Verfahren
wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei
Rückenschmerzen
eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären
Entspannung führen, ebenso
Biofeedback (=
Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Psychologisch / psychotherapeutische Interventionen
können bei ausgeprägten "psychosomatischen Rückenschmerzen" angezeigt sein, da
auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken
können.
Bestehen Schmerzen aufgrund eines
M. Forestier
längerfristig, so ist davon
auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer
Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische
(= körperliche) Behandlung kaum
mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch
/psychotherapeutische Interventionen erfolgen.
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